Q1:

ご年齢をご回答ください

～10代

20～30代

40～50代

60～70代

80代

90代以上

Q2:

性別をご回答ください

男性

女性

その他

Q3:

お子さま連れでしょうか？

はい

いいえ

Q4:

数多く存在する耳鼻咽喉科の中で、
当院に(継続して)通院して頂いている理由について、
是非おしえてください

Q5:

当院の悪いところ、改善すべき点を是非おしえてください
(遠慮することなく、日ごろ言いづらい事もお書きください)

Q6:

各部門における対応について教えてください
(親切、丁寧、対応が冷たいなど)
①医師の対応についてどのようにお感じになられますか？

Q7:

②スタッフ(受付・診察室内)の対応について
どのようにお感じになられますか？

Q8:

いりえ耳鼻咽喉科に希望されることは何ですか？
(例：医院からの定期的な情報の提供・もっと親切にして欲しい
飲み物が欲しい・子供の本を増やして欲しい・待ち時間の削減等)

Q9:

当院について、ご自由にご意見をお聞かせください

Q10:

当院をご友人やご家族に勧めたいと思いますか？
あてはまる箇所に☑をつけてください
(０が勧めたくない、5がどちらともいえない、10が勧めたい)

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5

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9

10